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A importância do check-up na prática clínica





















NELSON CARVALHAES NETO

Check-up e prevenção
O valor da prevenção como instrumento de redução da morbidade e da mortalidade nas populações é aceito por todos. A incorporação desse conceito na prática clínica resultou em benefícios inestimáveis ao longo dos últimos 40 anos. A prevenção pode se dar em vários níveis e é classificada em primária, secundária e terciária.
A prevenção primária consiste nos cuidados tomados diante de um indivíduo assintomático, visando evitar o aparecimento de uma determinada condição (por exemplo, a vacinação de crianças e idosos). A prevenção secundária consiste na identificação e tratamento de pessoas assintomáticas portadoras de fatores de risco para determinada condição, ou que apresentem doença em fase pré-clínica (por exemplo, a realização da colpocitologia oncótica para a prevenção do câncer de colo do útero ou a detecção da hipertensão arterial). O acompanhamento e tratamento de indivíduos portadores de doença clínica com o intuito de evitar complicações (por exemplo, a redução de colesterol em indivíduos sabidamente coronariopatas) constituem a prevenção terciária.
O check-up, referido na literatura como exame periódico de saúde (periodic health examination), inscreve-se dentro das medidas de prevenção secundária. Ele consiste em um conjunto de testes diagnósticos aplicados de maneira racional com o intuito de fazer um rastreamento de doenças ou condições mórbidas em indivíduos assintomáticos.





















Histórico
Ao longo da história, os objetivos e o conteúdo das avaliações periódicas de saúde se modificaram. Essa evolução se deu como conseqüência do progresso dos conhecimentos médicos, mas também como adaptação aos objetivos dos grupos interessados nesse procedimento.
A paternidade das avaliações periódicas de saúde é atribuída ao médico inglês Horace Dobell que, em 1861, propôs a base conceitual para justificar o exame periódico em indivíduos saudáveis. Segundo ele, as doenças são precedidas de um período assintomático, um “estado prévio de má saúde”, sobre o qual os esforços terapêuticos seriam mais eficazes.
Dobell propôs o exame periódico de saúde como uma maneira de detectar esse momento anterior à doença clínica. Tal procedimento compreendia uma história clínica extensa, um exame físico meticuloso e o uso de testes laboratoriais. A extensão desse exame atendia à convicção – hegemônica, nessa época – de que qualquer desvio da normalidade teria uma relevância patogênica e que sua detecção teria impacto na terapêutica.
Outras versões iniciais do exame periódico de saúde, apesar de extensas, contemplavam especialmente uma patologia. Exemplos disso são os exames realizados no início do século, visando o diagnóstico da tuberculose e do câncer.
Devemos em grande parte às companhias de seguro o desenvolvimento do conceito de check-up. Não por razões humanitárias e científicas, mas por motivos econômicos, essas companhias estimularam, desde meados do século 19, a prática dos exames periódicos de saúde. A razão desse interesse é de fácil compreensão: um cliente que pleiteava um seguro de vida deveria ter sua saúde examinada para que fosse calculado o risco da seguradora. Por outro lado, a manutenção da saúde do segurado também era de fundamental importância: quanto mais tempo o cliente permanece vivo, maior a lucratividade da empresa. Diante desse grande mercado, já em 1910, empresas médicas organizavam-se para fazer os check-ups dos clientes dessas seguradoras.
Em meados da década de 20, surgiram os primeiros resultados do impacto econômico das avaliações periódicas de saúde. Segundo AS Knight, diretor médico da Metropolitan Life Insurance Company, a mortalidade dos detentores de apólices de seguro examinados entre 1914 e 1915 foi reduzida em 28% em relação ao esperado. Ademais, esse procedimento gerava um retorno financeiro de $120 mil em cinco anos. A prática dos exames periódicos de saúde também contagiou a indústria que, a partir do início do século, começou a promover a avaliação de seus empregados e de seus executivos, visando maior produtividade. Para estes últimos, foram criadas nos anos 40 e 50, nos Estados Unidos, as primeiras clínicas de check-up cuja vocação era proceder a um vasto e dispendioso procedimento diagnóstico.
A Associação Médica Americana (AMA) desde o início se posicionou a respeito dessa matéria. Em 1922, a AMA avalizou e estimulou oficialmente a prática dos exames periódicos de saúde, publicando um manual dirigido aos médicos (Periodic health examination: a manual for physicians). Essa posição contemplava a importância do diagnóstico precoce, da detecção de fatores ambientais e hábitos de vida desfavoráveis e a promoção da saúde. Além disso, essa prática estimulava a inserção do médico na comunidade e intensificava a relação médico-paciente. A conduta preconizada nessa ocasião pela AMA era a realização de um exame clínico minucioso e de poucos exames complementares (hemograma e exame de urina).


O paradigma atual
No início dos anos 60, a prática do check-up estava totalmente difundida nos Estados Unidos. Uma grande pesquisa realizada em 1960 (National health survey) mostrou que uma porcentagem significativa das visitas aos médicos era motivada pela vontade de fazer um check-up.
Diante disso, dois grandes estudos, um no Canadá e outro nos Estados Unidos, foram realizados com a finalidade de, a partir de uma vasta revisão da literatura:
1. Distinguir as doenças ou condições passíveis de investigação;
2. Determinar se a detecção precoce altera sua evolução;
3. Determinar a acurácia (sensibilidade, especificidade e
valores preditivos) dos testes de screening disponíveis.
Desses estudos, resultaram dois documentos essenciais para a compreensão do conceito contemporâneo de exame periódico de saúde: o Canadian task force on the periodic health examination (1979 e 1986) e o United States preventive services task force (1989 e 1996). Desenhou-se a partir daí o que se entende hoje por check-up.
Para ser passível de screening, uma doença ou condição mórbida precisa obedecer a alguns critérios, a saber:
a. Ter prevalência e incidência dignas de nota;
b. Ter efeito significativo na qualidade ou na quantidade de vida;
c. Ter período assintomático durante o qual a detecção e o tratamento reduzam significativamente a morbidade e/ou a mortalidade;
d. Disponibilidade de testes aceitáveis (inclusive quanto ao custo) para a detecção da condição em seu período assintomático.
Os dados necessários para a realização do screening de determinada doença ou condição são oriundos da história clínica, do exame físico e dos exames complementares.
Os testes diagnósticos aplicados em um check-up devem ter boa efetividade, ou seja, devem ser capazes de detectar a doença ou condição mórbida sem produzir muitos resultados falso-positivos ou falso-negativos.
Um resultado falso-negativo produz falsa sensação de segurança e demora no diagnóstico de doenças, perdendo-se a oportunidade de realizar um diagnóstico precoce. O resultado falso-positivo pode levar ao aprofundamento indesejável e desnecessário do procedimento diagnóstico, obrigando o paciente a se submeter a testes mais invasivos e dispendiosos.
Segundo o paradigma atual, está descartada a idéia de um conjunto único de testes diagnósticos para todos os clientes em favor de testes indicados individualmente, de acordo com os fatores de risco do paciente.
As condutas diagnósticas são tomadas a partir de dados fornecidos por estudos clínicos bem conduzidos e referendados por sociedades médicas (medicina baseada em evidências).
Na tabela a seguir, estão listadas as doenças a serem rastreadas nos pacientes acima de 65 anos, assintomáticos, bem como os instrumentos utilizados para tanto:


Referências
1. American Medical Association. Medical evaluations of healthy persons. Council of Scientific Affairs. JAMA 1983;249:1626-33.
2. Canadian task force on the periodic health examination. Canadian guide to clinical preventive health care. Otawa: Canada Communication Group, 1994
(http://www.ctfphc.org/).
3. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. Second Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.
4. MacLean CD. Principles of cancer screening. Med Clin N Am 1996;80:1-14.

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NELSON CARVALHAES NETO
Check-up Fleury, Instituto Fleury.






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