Iridotomia a laser

IRIDOTOMIA A LASER NA SÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA



Telma Gondim Freitas*
Gustavo Barbosa Abreu**
Ricardo Marin DIglesias Vieira***
Flávio Ivo Bezerra Júnior**
Jorge Victor Nazra Aspiazu***



INTRODUÇÃO


Babel em 1932, após ter estudado as formas de uveíte descritas por Vogt (1) (1906), Koyanagi (2) (1929) e Harada (3) (1926) notou serem diferentes formas de apresentação da mesma doença, e sugeriu o nome de Vogt-Koyanagi-Harada (V.K.H) a esta inflamação sistêmica que acomete os olhos, sob a forma de uma panuveíte; o sistema neurológico e a cutis, levando a cefaléia, deficiência auditiva, vitiligo, poliose e alopécia.
Sendo de provável etiologia autoimune, não tendo predileção por sexo e acometendo indivíduos pigmentados entre 20 - 50 anos, apresenta como principais sinais clínicos as seguintes caracteríscticas:
1 - primeiro espisódio tende a ocorrer no verão e outono
2 - acomete um olho e, em 94% dos casos, o segundo olho em 2 semanas
3 - iridociclite bilateral aguda e exudativa
4 - precipitados granulomatosos
5 - câmara anterior rasa com discreta hiper ou hipotonia ocular
6 - sinéquias anteriores e posteriores
7 - vitreíte e coroidite levando a descolamento de retina (D.R.). exudativo
8 - hiperemia e neurite óptica
9 - lesões amareladas semelhantes aos nódulos de Dallen-Fuchs da oftalmia simpática
10 - áreas de despigmentação do fundus
11 - ultra-sonografia e angiografia caracterizam processo inflamatório coroideo.
Uma vez que se trata de uma uveíte grave e difusa muitas podem ser as causas de cegueira e dentre elas está o glaucoma de ângulo fechado, de tratamento especialmente difícil, tanto no que diz respeito à sua profilaxia, quanto na vigência do processo inflamatório.
Apresentaremos aqui, através da ilustração de um caso, como estamos fazendo para lidar com esta complicação da síndrome V.K.H.



CASO CLÍNICO


Paciente M.G.R.C., brasileira, branca, ficha nº 706501 , procura pela primeira vez nosso serviço em 1981 com história de visão turva em ambos os olhos.
Ao exame oftalmológico encontramos:
AV OD esf +1,50 cil +0,50 E 900 V= 0,2 ( 20/100)
OE esf +1,50 cil +0,50 E 900 V=0,1 ( (20/200)
FO AO: papiledema, descolamento inflamatório da retina que atingia mácula do OD.
Paciente foi tratada com corticoterapia endovenosa em regime hospitalar, seguida de corticoterapia oral em regime ambulatorial. Recebeu alta apresentando regressão do papiledema, do volume do descolamento e acuidade visual igual a AOV= 0,66 ( 20/30 ) sem correção. À biomicroscopia do segmento anterior observava-se sinéquias posteriores rígidas, em grande extensão, havendo, no entanto, existência de pertuitos suficientes para manter comunicação entre as câmaras anterior e posterior.
Em 1990 paciente apresentou recorrência do quadro. Foi novamente tratada com corticoterapia.
Em 1992, em exame de rotina, paciente apresentava poliose e vitiligo ( foto 1 ). Ao exame oftalmológico :
AV AO = 0,66 (20/30) sem correção.
Biomicroscopia do segmento anterior: AO: sinéquias posteriores quase que 360º, catarata nuclear ( foto 2 ).
FO AO: numerosas lesões atróficas consecutivas à doença de Vogt-Koyanagi-Harada.
Em 1999 paciente procura o serviço apresentando glaucoma agudo no olho direito (pressão intra-ocular - PIO - igual a 42mmHg ). PIO no olho esquerdo = 12mmHg .
Após controle da PIO através de tratamento clínico , a paciente foi submetida à Iridotomia com Laser de Argônio ( foto 3 ) e Yag Laser( foto 4 ) em ambos os olhos .



DISCUSSÃO


É sabido que é um achado precoce a câmara anterior rasa na S.V.K.H. e que isto se deve ao edema do corpo ciliar e ao espessamento da íris.(4) Desta maneira, podemos ter um discreto aumento da PIO inicialmente.
Com a evolução da doença, que pode ter apenas um episódio curto, mas que pode também se cronificar ou, até mesmo, apresentar recorrências vão surgindo sinéquias posteriores, seclusão pupilar e bloqueio pupilar levando a glaucoma de ângulo fechado.
Em um estudo realizado por Forster em 42 portadores de VKH, 16 apresentaram glaucoma, e destes, 7 foram de ângulo fechado por bloqueio pupilar.(5)
As recorrências parecem estar relacionadas a tratamentos inadequados, e mais especificamente, a sua suspensão brusca e precoce, como sugerido por Rubstein e Gass que encontraram 9 recorrências em 21 casos estudados.
Para estes casos de glaucoma de ângulo fechado por bloqueio pupilar o tratamento de escolha é a iridectomia cirúrgica ou a iridotomia a laser.
Por esta última ser menos invasiva, a iridectomia cirúrgica foi praticamente abandonada a partir dos anos 80. A iridotomia, seja pelo laser de argônio ou pelo yag laser, é utilizada para todos os casos de glaucoma onde existe um componente de bloqueio.
Frente a um caso de V.K.H., além de nos preocuparmos com o tratamento específico a base de corticóides sistêmicos e eventualmente imunossupressores, devemos também procurar evitar as complicações precoces e tardias. Desta forma, o uso de corticóides e atropina tópica para minimizar a inflamação de câmara anterior e evitar sinéquias posteriores está indicada.
Mesmo utilizando a medicação correta, muitas vezes, devido à gravidade da doença, há a formação de sinéquias posteriores e a chance de bloqueio pupilar. Nestes casos a iridotomia está indicada antes que surja o glaucoma de ângulo fechado aposicional, pela formação de sinéquias anteriores.
Especificamente nesta forma de uveíte, onde a íris está espessada e na vingência do quadro inflamatório, é certo que as chances de uma iridotomia tornar-se patente são poucas, por outro lado, em nossa experiência, nunca nos foi necessário a realização deste procedimento durante o surto agudo.
Caso haja hipertonia ocular durante um episódio inflamatório, mesmo que haja um componente de bloqueio pupilar, nossa conduta é procurar, o mais rapidamente possível, debelar a inflamação realizando a pulsoterapia com corticosteróide endovenoso e tratando clinicamente o aumento da PIO, até mesmo com Manitol e.v. se preciso.
Uma vez debelado o surto agudo inflamatório e o aumento da a pressão intraocular, passamos a iridotomia.
Esta pode ser feita com argônio ou com yag porém, embora este último pareça ser um procedimento mais simples, existe a teoria de que possa levar mais frequentemente, a hifema, já que não coagula o tecido.
Outra complicação que se coloca é o risco de fechamento desta iridotomia, imediata ou tardiamente.
É sabido que, em olhos sem inflamação, submetidos a iridotomia por yag laser ou seja, por disrrupção do tecido, a chance de fechamento desta é de 9% e que, em casos de uveítes crônicas ou recidivantes, este risco é muitíssimo maior.
As iridotomias na síndrome de V.K.H. devem ser feitas procurando-se atentar para estes fatos. Desta maneira, fazemos uma associação do laser de argônio e do laser de yag com o intuito de minimizar os riscos de hifema e, ao mesmo tempo, tendo a chance de faze-la com o maior diâmetro possível já que as iridotomias de 0,075 a 0,055mm² são muito pequenas e podem se fechar rapidamente na vingência de um quadro inflamatório.
Fazemos inicialmente a preparação com laser de argônio (500 milimicras, 0,5 Seg e 200 - 400 mW) com disparos confluentes ao redor da área escolhida, preferencialmente uma cripta periférica. ( fig 1 ) ( foto 3 )
Após esta preparação, que provocando uma contração da íris subjacente, provoca um afilamento da íris na área central, utilizamos o yag laser com a potência de 3,0 mv para a perfuração logrando assim uma iridotomia maior e com menos chances de hifema . ( foto 4 )
Embora nossa conduta,, bem como os parâmetros utilizados estejam descritos, aqui gostaríamos de concluir este breve relato lembrando as palavras de Robert Rich . "A improvisação da técnica e a escolha dos parâmetros para os diferentes tipos de íris são a chave do sucesso".















Fig.1
Inicialmente realiza-se disparos confluentes com laser de argônio ao redor de uma cripta periférica, preferencialmente.






Foto 1






Foto 2






Foto 3






Foto 4


RESUMO


A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada acomete os olhos sob a forma de uma panuveíte. Por se tratar de uma uveíte grave e difusa, muitas podem causar cegueira por vários mecanismos e dentre eles o Glaucoma de Ângulo Fechado.
Os autores relatam o caso de uma paciente portadora da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) com glaucoma agudo no olho direito. A paciente foi submetida a iridotomia com laser em ambos os olhos. Os autores discutem sobre os uso da iridotomia a laser na terapêutica do glaucoma agudo em pacientes portadores desta síndrome, e apresentam a maneira como a têm realizado no serviço.




SUMMARY


Laser Iridotomy in the Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome


Panuveitis is the ocular manifestation of Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndrome, leading to blindness in many cases.
The authors present the case of a female patient with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome who presented with acute glaucoma on her right eye. The patient was submitted to laser iridotomy in both eyes.
Details of laser iridotomy in the treatment of acute glaucoma in patient with VKH syndrome are discussed.




BIBLIOGRAFIA



01. VOGT A Fruhzeitiges Ergrauen der Zilien und Bemerkungen uben den sogannten plozlichen Eintrin dieser Veranderung. Klin Monatsbl Augenbeilkd 1906; 44: 228-242.


02. KOYANAGI Y Dysakusis, Alopecia en Posiosis bei schwcrer Uveitis nicht traumatischen Ursprungs. Klin Monatsbl Augenbeilkd 1929; 82: 194-211.


03. HARADA E Clinical observations of nonsuppurative choroiditi. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1926; 30: 356.


04. KIMURA R, KASAI M, SHOJI K et al. Swollen ciliary processes as an initial symptom in Vogt-Koyangi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1983; 95: 402-3.


05. FORSTER DJ, RAO NA, HILL RA et al. Incidence and management of glaucoma in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Ophthalmology 1993; 100: 613-8.


06. BEZERRA HL, SANTOS LP, CARVALHO AM, MUCCIOLI C, BELFORT JR. R. Síndrome de Vogt-Koyangi-Harada _ revisão de 89 casos. Arq Bras Oftalmol 1998;61(3):331-4.


07. ALBUQUERQUE FILHO GF, GONÇALVES EA, SAMPAIO AG, GONÇALVES JOR. Síndrome de Vogt-Koyangi-Harada, Revisão de 16 casos. Arq Bras Oftalmol 1997;60:181-3.


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