Fisiopatologia da osteoporose

Da mesma forma que diversas doenças crônicas que se manifestam na fase tardia da vida, a osteoporose é evidentemente multifatorial seja no que se refere à sua etiologia como em relação à sua fisiopatologia. Os grupos principais de fatores são apresentados em ordem de importância na ilustração abaixo.


As fraturas osteoporóticas ocorrem como conseqüência de uma associação de lesão e de fragilidade óssea intrínseca. Na maioria dos casos, a lesão é decorrente de uma associação de quedas, reflexos posturais diminuídos que não proporcionam proteção das partes ósseas pelo impacto e de uma diminuição da proteção das proeminências ósseas pelo tecido mole. A queda em direção lateral é um fator especialmente importante de fratura de quadril. Até mesmo indivíduos jovens saudáveis podem apresentar uma fratura nestas circunstâncias. Em decorrência da importância do tipo de queda nos indivíduos de idade avançada, demonstra-se que até mesmo a preservação de uma massa óssea totalmente normal não poderá evitar todas as fraturas de quadril.


A fragilidade óssea intrínseca é uma associação de fatores tais como a densidade óssea baixa, geometria desfavorável, rotura de conexões micro-arquitetônicas nas estruturas trabeculares e lesões acumuladas por fadiga.


A diminuição de massa óssea é decorrente de associações variáveis entre o déficit de hormônios gonadais, ingestões inadequadas de cálcio e de vitamina D, atividade física diminuída, erros fortuitos de remodelação, fatores de estilo de vida tais como abuso do tabagismo e álcool, co-morbidade e efeitos de fármacos utilizados para o tratamento de diferentes quadros clínicos não relacionados.


O déficit de cálcio e vitamina D adquire maior importância após os 65 anos de idade, em parte em decorrência do aumento das necessidades de cálcio com a evolução da idade e em parte pelo fato de a ingestão de fontes alimentares de ambos os nutrientes e a síntese solar da vitamina D diminui progressivamente com o envelhecimento. Os fatores geométricos que aumentam o risco de fratura incluem um eixo longitudinal longo do quadril (para a fratura do quadril) e uma superfície transversal vertebral pequena (para a fratura por compressão vertebral).


Demonstra-se uma compactação diminuída das estruturas trabeculares especialmente nos indivíduos que desenvolvem osteoporose vertebral. Sua etiologia é desconhecida e atualmente não é detectável do ponto de vista radiológico ou densitométrico.


Provavelmente pode justificar o fato de que a presença de uma ou mais fraturas vertebrais, inclusive em indivíduos com densidade óssea normal, é um preditor mais potente de fraturas futuras do que a densidade óssea baixa em indivíduos sem fraturas.


O gráfico ao lado apresenta uma subdivisão ilustrativa dos fatores principais relacionados com a massa óssea na perda óssea pós-menopáusica. Nos primeiros anos após a menopausa, a maior parte da perda é decorrente de um déficit estrogênico. Mais tardiamente, à medida que aumentam as necessidades de cálcio com a idade, os déficits de cálcio e vitamina D adquirem maior importância do ponto de vista etiológica. Aos 70 anos de idade, os fatores nutricionais freqüentemente são os responsáveis por uma maior perda óssea do que a falta de estrógenos na menopausa.


Finalmente, o desenlace constantemente desfavorável da fratura de quadril nos indivíduos de idade avançada é decorrente parcialmente de uma deficiente ingestão de calorias na forma de proteínas e pode ser acentuadamente melhorado dedicando uma cuidadosa atenção aos suplementos protéicos.


Embora a osteoporose seja habitualmente definida como uma perda de tecido ósseo, é possível calcular que, através de uma aproximação preliminar, pelo menos a metade de todas as fraturas osteoporóticas não é decorrente de um déficit da massa óssea. Por este motivo, bem como em decorrência dos diversos mecanismos que acarretam massa óssea baixa, um programa preventivo adequado para as fraturas osteoporóticas deverá ser tão polifatorial quanto a etiologia multifatorial da doença.


HANEY, R. P., AM J MED
SCI 312:251-256,1996
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